プレカウンセリング ご来店ありがとうございます。 本日のデザインをより素敵にするため、事前にこちらのカウンセリングにご協力ください。 後ほど、担当者がメインカウンセリングを行いますので、ご安心ください。 「*」が付いている項目は入力必須です。 Q お名前(漢字フルネーム)* 様 Q 当店にご来店になったきっかけは何ですか？* Facebook Instagram Twitter LINE ブログ WEB検索 クチコミ 看板を見て HOTPEPPER Beauty 雑誌、フリーペーパー ご紹介 その他 WEB検索にチェックの方へ：検索ワードを教えてください。 雑誌、フリーペーパにチェックの方へ：誌名を教えてください。 ご紹介にチェックの方へ：ご紹介者様のお名前を教えてください。 様 その他にチェックの方へ：詳細を教えてください。 Q ご来店するにあたって参考にされた情報は何ですか？（複数可） 掲載写真 外観内観などお店の雰囲気 口コミ アイリスト クーポン その他 Q 本日のデザインについて（複数可）* デザインをキープしたい 相談して決めたい 参考にしたいデザインがある Q 本日の終了希望時刻があれば教えてください* 施術時間に合わせる 希望時間がある 終了希望時間 9時00分 9時10分 9時20分 9時30分 9時40分 9時50分 10時00分 10時10分 10時20分 10時30分 10時40分 10時50分 11時00分 11時10分 11時20分 11時30分 11時40分 11時50分 12時00分 12時10分 12時20分 12時30分 12時40分 12時50分 13時00分 13時10分 13時20分 13時30分 13時40分 13時50分 14時00分 14時10分 14時20分 14時30分 14時40分 14時50分 15時00分 15時10分 15時20分 15時30分 15時40分 15時50分 16時00分 16時10分 16時20分 16時30分 16時40分 16時50分 17時00分 17時10分 17時20分 17時30分 17時40分 17時50分 18時00分 18時10分 18時20分 18時30分 18時40分 18時50分 19時00分 19時10分 19時20分 19時30分 19時40分 19時50分 20時00分 20時10分 20時20分 20時30分 20時40分 20時50分 21時00分 21時10分 21時20分 21時30分 21時40分 21時50分 Q お席での過ごし方について（複数可）* 会話を楽しみたい 静かに過ごしたい 店内商品の説明が聞きたい 状況に合わせる Q 施術の目的は何ですか？* 普段のメイクや手入れを楽にしたい 大切なご予定やイベント前 普段からしているから 初めての施術 その他 Q 目元や眉毛のお悩みについて（複数可）* 逆まつげ ボリュームが欲しい 長さが欲しい 自分に合う形やバランスを知りたい 毛流れを整えたい 髪色に合わせたい 肌が弱い アレルギーがある その他 特にない Q ライフスタイルに合わせたデザインをご提案させて頂きたいと考えております。 該当するものにチェックしてください（複数可）* 仕事中心 家事中心 育児中心 プライベート中心 Q アフターケアについて興味のあるものは何ですか？（複数可）* 正しい洗顔方法 まつ毛美容液の付け方 保ちを良くする方法 日常での注意事項 その他 特になし Q オプションメニューについて興味があるものは何ですか？(複数可) アイシャンプー アイパック まつげトリートメント ブロウリフト（毛流れ調整） 特になし Q コンタクトレンズはご使用ですか？ いいえ はい（ソフト） はい（ハード） Q ご職業は? 会社員 自営業 パート・アルバイト 主婦 学生 その他 ▼施術にあたり、下記に該当するものをチェックし、内容をご記入ください。 Q アレルギーをお持ちですか? 花粉 アルコール 金属・ステンレス ラテックス その他 その他の方へ：詳細を教えてください。 Q ラッシュリフトの施術経験はございますか? いいえ はい はいの方へ：何週前に施術しましたか Q 上記で「はい」とお答えになった方 前回と比べてラッシュリフトの仕上がりはいかがでしたか? 満足 カールが物足りなかった ほとんどカールがかからなかった まつ毛がチリチリになった すぐカールがとれた その他 その他の方へ：詳細を教えてください。 Q ラッシュリフトでのトラブルの経験はございますか? いいえ 瞼のトラブルが起きた アレルギー反応が出た 施術中に目が染みた その他 その他の方へ：詳細を教えてください。 Q 今回の希望の仕上がりを教えてください。 根元をしっかり立ち上げたい 根元から毛先までカールを付けたい 自然なカール感 その他 その他の方へ：詳細を教えてください。 Q レーシック、アートメイク、目元周りの美容整形をされたことはございますか? いいえ はい はいの方へ：施術内容を教えてください。 Q 付けまつ毛用ののりや二重用ののりでかぶれたことはございますか? いいえ はい Q 本日、目元の肌周辺や目の病気など体調が悪い箇所はございますか? いいえ はい はいの方へ：詳細を教えてください。 Q 涙が出やすい体質ですか? いいえ はい Q 現在、妊娠、授乳、生理中ではございませんか? いいえ はい Q まつ毛のケア (美容液など)はされていますか? いいえ はい Q まつ毛エクステを装着する予定はありますか? いいえ はい ※上記で「はい」とお答えになった方 ラッシュリフト施術後にまつ毛エクステを予定している場合、数日後の施術をおすすめします。 Q ラッシュリフトに関してご不安な点、またはご要望がございましたらご記入ください。 Q ご希望のスタイル・イメージはどちらですか？ ナチュラルカール 丸みのあるカール 根本から立ち上げカール ▼注意事項 ・目の充血、炎症、ものもらい、結膜炎などの症状がある場合は、施術をお断りさせていただくことがございます。 ・ 施術の際は、コンタクトレンズを外していただく必要があります ・施術後3〜4時間は水に濡らさない: パーマ液が定着するまで、洗顔や入浴、サウナ、水泳などは避けてください。 ・目元を強くこすらない: 洗顔時やメイク時、就寝時など、目元を強くこすったり触ったりしないでください。 ・油分に注意: オイルクレンジングや油分の多い化粧品はパーマが落ちやすくなる原因となります。ノンオイルのクレンジングをご使用ください。 ・保湿: まつ毛美容液でしっかり保湿することで、パーマの持ちが良くなり、まつ毛のダメージケアにもつながります。 ・ 施術後、赤みが出ることがあります。通常は数時間〜半日程度で落ち着きますのでご安心ください。 Q 確認して、チェックをお願いします。 上記の内容を確認し、同意いたします。